Regulação, poder de barganha e concorrência no mercado de saúde suplementar
A discussão concorrencial no mercado brasileiro de saúde suplementar conduz, inevitavelmente, a uma questão regulatória anterior: como são disciplinadas as relações econômicas entre as operadoras de planos de saúde (OPS) e os prestadores de serviços — médicos, demais profissionais de saúde, hospitais, clínicas e laboratórios de análises clínicas?
Durante anos, a insuficiência da disciplina regulatória dessas relações produziu consequências que ultrapassam a esfera meramente contratual. Em mercados caracterizados por crescente concentração e integração vertical (consagrando o incremento do poder conglomeral), a assimetria entre compradores e prestadores independentes pode converter-se em verdadeiro problema concorrencial.
Concentração, integração vertical e poder de compra
O problema adquire especial relevância diante do processo de concentração estrutural observado no setor de saúde suplementar, inclusive por meio de sucessivos atos de concentração e estratégias de integração vertical envolvendo operadoras, hospitais, clínicas, laboratórios e outros agentes da cadeia assistencial.
Operações recentes envolvendo grandes grupos do setor — entre os quais Amil/ Dasa1 , e, Sul América/ Rede D’Or2 — reforçam a necessidade de examinar não apenas os efeitos horizontais da concentração, mas também seus efeitos verticais e a progressiva redução das alternativas disponíveis aos prestadores independentes.
Nesse ambiente, práticas de exclusividade, direcionamento da demanda, credenciamento seletivo e outras estratégias comerciais podem assumir relevância concorrencial quando associadas ao poder econômico do comprador.
A questão, portanto, não se resume ao tradicional poder de mercado do vendedor. É igualmente necessário examinar o poder de compra — ou poder de monopsônio — das operadoras de planos de saúde.
O prestador independente entre o credenciamento e o reembolso
Para médicos, hospitais, clínicas e laboratórios independentes, a concentração da demanda pode reduzir significativamente as alternativas econômicas disponíveis.
Na prática, o prestador pode ser colocado diante de duas possibilidades: aceitar as condições comerciais e remuneratórias estabelecidas pelas grandes operadoras, frequentemente por meio de contratos com reduzido espaço para negociação individual, ou procurar atender pacientes fora das redes credenciadas, inclusive mediante mecanismos de livre escolha e reembolso.
É justamente nesse segundo espaço que surge uma questão concorrencial particularmente sensível.
Políticas destinadas a dificultar, desestimular ou tratar sistematicamente o reembolso como situação excepcional ou potencialmente irregular merecem ser examinadas também sob a perspectiva de seus efeitos sobre a concorrência.
Quando o reembolso constitui uma das poucas vias economicamente viáveis para que prestadores independentes alcancem beneficiários vinculados às grandes operadoras, sua restrição pode produzir efeitos que ultrapassam a relação individual entre beneficiário e plano de saúde.
Provavelmente haverá ganhos de escala, que, no entanto, pode contribuir para elevar barreiras à entrada ou à permanência de prestadores independentes nos mercados de saúde suplementar.
A questão deixa, portanto, de ser exclusivamente contratual ou consumerista e passa a envolver também concorrência, liberdade de escolha e preservação de mercados secundários de prestação de serviços de saúde.
Da omissão regulatória à construção de uma disciplina específica
A insuficiência histórica da disciplina das relações entre operadoras e prestadores de serviços de saúde já vinha suscitando a necessidade de soluções regulatórias estruturantes, administrativas e, eventualmente, judiciais.
O próprio processo de revisão regulatória conduzido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar passou a identificar problemas relacionados à formação de preços, reajustes, condições de contratação e equilíbrio das relações entre os agentes do setor.
Nesse contexto, a Consulta Pública nº 170 da ANS representa um passo institucional especialmente relevante.
A consulta submeteu à participação pública proposta de disciplina regulatória das relações entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços assistenciais, alcançando questões diretamente relacionadas à negociação contratual, formação da remuneração e critérios e parâmetros de reajuste.
A relevância da iniciativa não deve ser subestimada.
Pela primeira vez em muito tempo, questões tradicionalmente tratadas como simples matéria contratual passam a ser enfrentadas dentro de uma perspectiva regulatória mais ampla, capaz de considerar as assimetrias econômicas existentes entre os diferentes agentes da cadeia de saúde suplementar.
Quem participou do debate regulatório?
A Consulta Pública nº 170 recebeu contribuições de diferentes segmentos interessados na futura disciplina das relações entre operadoras e prestadores.
A identificação desses participantes é particularmente importante porque permite compreender quais interesses estiveram representados no processo regulatório e em que medida médicos, profissionais de saúde, hospitais, clínicas e laboratórios participaram efetivamente da construção da nova disciplina.
Encerrada a fase de contribuições, aguarda-se agora a divulgação, pela ANS, dos resultados da Consulta Pública e das conclusões que deverão orientar a redação final da norma.
Por que médicos, hospitais e laboratórios de análises clinicas devem acompanhar o tema?
A futura regulamentação interessa diretamente a médicos, enfermeiros e demais profissionais de saúde, hospitais, clínicas e laboratórios, especialmente aqueles que permanecem independentes dos grandes grupos verticalmente integrados.
Esses agentes podem estar particularmente expostos ao exercício de poder de barganha do comprador, ao poder de monopsônio e, em determinadas circunstâncias, a situações de dependência econômica em relação às operadoras que concentram parcela relevante da demanda.
A regulação da negociação entre operadoras e prestadores, portanto, não constitui questão meramente administrativa.
Ela poderá influenciar diretamente:
- a liberdade efetiva de negociação dos prestadores;
- em última análise, a própria concorrência e a liberdade de escolha do consumidor no mercado de saúde suplementar. Ela poderá influenciar diretamente;
- os mecanismos de formação e reajuste da remuneração;
- as condições de credenciamento e permanência nas redes;
- a viabilidade econômica da prestação independente;
- o funcionamento dos mecanismos de livre escolha e reembolso;
- as barreiras à entrada e à expansão de prestadores independentes; e
- em última análise, a própria concorrência e a liberdade de escolha do consumidor no mercado de saúde suplementar.
O que acontece agora?
Com o encerramento da Consulta Pública nº 170, a atenção se volta para a análise das contribuições recebidas e para a publicação das conclusões da ANS.
A redação definitiva da futura norma deverá revelar até que ponto a Agência estará disposta a enfrentar as assimetrias estruturais existentes nas relações entre operadoras e prestadores e a estabelecer mecanismos efetivos de negociação capazes de funcionar também em mercados caracterizados por elevada concentração econômica e integração vertical.
Trata-se, portanto, de uma alteração regulatória que merece acompanhamento próximo por toda a cadeia de prestação de serviços de saúde.
A regulação das relações entre operadoras e prestadores não diz respeito apenas ao preço de um serviço. Diz respeito às condições de acesso ao mercado, à preservação da prestação independente e, em última análise, à própria concorrência na saúde suplementar.
- Ato de Concentração Amil e Dasa. Ato de Concentração nº 08700.006781/2024-46. Este processo trata da aquisição de ativos e teve sua análise pelo Tribunal do CADE publicada em maio de 2023. A Superintendência-Geral (SG) do órgão chegou a impugnar a operação, que no entanto foi posteriormente analisada pelo Tribunal. Grupo Hapvida e o grupo Smile: Ato de Concentração nº 08700.004046/2022-36. Este processo, referente à mesma fusão, teve decisão publicada em dezembro de 2022, resultando na aprovação da operação sem restrições, mesmo após recursos de terceiros interessados ↩︎
- Ato de Concentração nº 08700.003959/2022-35. Este processo trata da incorporação da Sul América Companhia de Seguro Saúde pela Rede D’Or São Luiz S.A. A concentração fora considerada na esfera do contencioso judicial em um acórdão do TRT-6 que analisou a formação de grupo econômico decorrente da operação. ↩︎